--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                            Meno, priezvisko / resp. názov/  a adresa žiadateľa.

Mestský  úrad v Senci                                                                                  V  Senci  dňa: ................................
Mierové námestie č.8.
903 01 Senec

Vec:  Ohlásenie drobnej stavby –stavebnej úpravy podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb
          o územnom plánovaní a  stavebnom poriadku  ( stavebný zákon )  v znení  
          neskorších noviel a predpisov.

I.  Stavebník:..............................................................................................................................................
II.  Miest o stavby, druh a parc. č. pozemku podľa katastra nehnuteľností : ............................................
...... ............................................................................................................................................................
III.  Druh a rozsah ohlasovanej stavby: .....................................................................................................
IV.  Účel  ohlasovanej stavby a označenie objektu, ku ktorému bude plniť doplnkovú funkciu:
...................................................................................................................................................................
V.  Jednoduchý  technický  opis  uskutočnenia stavby:.............................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
VI.  Doklad, ktorým  sa preukazuje vlastníctvo  alebo  iné právo  k pozemku  ( výpis z katastra 
nehnuteľností, pokiaľ je pozemok v spoluvlastníctve, súhlas ostatných spoluvlastníkov s uskutočnením stavby )
...................................................................................................................................................................
VII.  Stavba sa bude vykonávať  (svojpomocne – dodávateľsky ) : ............................................................
Zodpovedná  osoba  (meno, adresa, tel. č., oprávnenie): ........................................................................
Pritom sa použijú – nepoužijú susedné Nehnuteľností : parc. č.....................vlastníci..............................
Ich vyjadrenie je – nie je pripojené.

                                                                   ..........................................................................
                                                                      Podpis stavebníka ( stavebníkov )
                                                                 u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno,
                                                                  priezvisko, funkcia a podpis oprávnenej osoby